コンタクトレンズセンター
旭コンタクトレンズ
オーダーフォーム
この度は「旭コンタクト使い捨てコンタクト配送サービス」をご利用いただきまして、誠にありがとうございます。
このフォームは、旭コンタクトレンズでコンタクトレンズをお求めいただいた事がある方への追加配送サービスです。
はじめての方は一度店舗の方へお立ち寄りください。
異常がある時は独自に判断や対処をするのではなく、必ずお近くの眼科や病院の診察を受けてください。
 

※お支払いは、代金引換システムです。
※送料+代引き手数料(本州:735円 北海道・九州:945円 四国:840円) がかかります。
※ご注文は6箱から承ります。(ご指定の無い場合は、各半数ずつ3箱、4箱、6箱のお届けとなります。)

 
※選択後の取り消しは、再度クリックしてください。
1日使い捨てタイプ
左右の注文数の内訳をご記入ください。( 6 箱の場合→右 2 箱、左 4 箱)
ご指定の無い場合は、各半数ずつ3箱、4箱、6箱のお届けとなります。
品名 6箱 8箱 12箱 RIGHT
(右)
LEFT
(左)
メダリストワンデープラス \16,080 \21,440 \32,160
デイリーズアクア \16,080 \21,440 \32,160
デイリーズアクアコンフォートプラス  \16,080 \21,440 \32,160
SEED 1DAYピュア \15,480 \20,640 \30,960
SEED 1DAYファイン \13,680 \18,240 \27,360
メニコンワンデー \16,080 \21,440 \32,160
デイリーズアクア乱視用 \23,280 \31,040 \46,560

2週間使い捨てタイプ
左右の注文数の内訳をご記入ください。( 6 箱の場合→右 2 箱、左 4 箱)
ご指定の無い場合は、各半数ずつ3箱、4箱、6箱のお届けとなります。
品名 6箱 8箱 12箱 RIGHT
(右)
LEFT
(左)
フォーカス2WEEK \14,880 \19,840 \29,760
プレシジョンUV \13,680 \18,240 \27,360
エアオプティクスアクア \17,880 \23,840 \35,760
SEED 2WファインUV \13,680 \18,240 \27,360
SEED 2WEEKピュア \16,080 \21,440 \32,160
メダリストプラス \15,480 \20,640 \30,960
メダリストU \14,880 \19,840 \29,760
メダリストプレミア \17,880 \23,840 \35,760
2WEEKアクエア \15,480 \20,640 \30,960
ロートIQ14アスフェリック \16,080 \21,440 \32,160
メダリスト66トーリック \23,880 \31,840 \47,760
ロートIQ14トーリック \23,880 \31,840 \47,760
フォーカス2Wトーリック \23,880 \31,840 \47,760
メダリストプレミア2Wトーリック \26,880 \35,840 \53,760
エアオプティクストーリック \26,880 \35,840 \53,760
O2オプティクス \20,880 \27,840 \41,760

確認のため、現在お使いのレンズデータ(処方箋に書かれたレンズデータ)をチェックして記入してください。
■BC(ベースカーブ)
8.3 8.4 8.5 8.6 8.7 8.8 8.9 9.0 9.1 9.2
■POWER(レンズ度数)
RIGHT(右) LEFT(左)
■DIA(直径)
13.8 14.0 14.2 14.4 14.5
■乱視用レンズの方だけチェックしてください。
CYL(乱視度数) RIGHT(右) LEFT(左)
AXIS(乱視軸度) RIGHT(右) LEFT(左)

■その他、カラーのご指定、お問合せ等ございましたらご記入ください

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◆お届け先◆ ※ビル名マンション名まで明記してください。お届け先が勤務先の場合は、会社名・部署名までご記入ください。
郵便番号 (例)123-0123
住所
電話番号 (例)03-1234-5678
   

   

 

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